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【小町の瞳】事前カウンセリングページ

まつげエクステカウンセリングフォーム

ご予約をいただきました
新規のお客様へ

こちらは、ご来店後に施術を速やかにおこなえるよう、
ご来店までにご送信いただけますようご協力をお願いいたします。

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生年月日

体調・体質カウンセリング

Q1現在、目・眉または目元まわりに異常がありますか?

「はい」と答えた方へ 詳しく症状を教えてください

Q22ヶ月以内にお顔の手術を受けていますか?

「はい」と答えた方へ 手術部位と内容を教えてください

部位:
内容:

※施術に影響する可能性がある整形手術やその他施術を2ヶ月以内にされた方は施術をお断りさせていただいております。

※施術が可能か確認のために、事前に連絡をさせていただく場合がございます。

Q3現在、妊娠中・妊娠している可能性・授乳中・生理中いずれかに該当しますか?
Q4これまで施術を受けて、異常を感じたことがありますか?

「はい」と答えた方へ 詳しい症状と時期を教えてください

症状:
時期:
Q5アレルギー体質ですか?

「はい」と答えた方へ アレルギーの原因となる物質を教えてください

Q6コンタクトレンズを使用していますか?

※コンタクトレンズを使用している方は、ケースと保存液を持参ください。

アイラッシュデザインカウンセリング

Q1過去3か月以内にまつげパーマをされましたか?

※3か月以内にされているとまつげエクステのモチが悪くなったり、装着できる本数が少なくなる場合がございます。

Q2現在まつげエクステが付いていますか?
Q3まつげエクステの仕上がりのイメージを教えてください
Q4ご希望のオプションはございますか?
Q5技術者に伝えておきたいことがあればご記入ください

アイブロウデザインカウンセリング

Q1アイブロウのWAX脱毛の施術を受けたことはありますか?
Q23週間以内に眉のお手入れをしましたか?

「はい」と答えた方へ 処理方法と時期を教えてください

処理方法:
時期:

※ご予約日から1週間以内に自己処理された方はアイブロウスタイリングの効果を感じづらい場合がございます。

Q3アイブロウの仕上がりのイメージを教えてください
Q4技術者に伝えておきたいことがあればご記入ください

ご来店にあたっての注意事項

  1. 日時変更、キャンセルの場合は前日までにご連絡をお願いいたします。
  2. ご予約時間が施術開始時間ですので5分前を目安にご来店ください。
  3. ご予約の時間に遅れられた場合、施術に制限を設けさせていただきます。また10分以上遅れられた場合は、お断りさせていただく場合がございます。
  4. お子様の同伴はお断りさせていただきます。
  5. 安全に施術を行う為、体調不良の方はお断りさせていただきます。

エクステ注意事項

  1. 施術当日、ハードコンタクトレンズの装着はお控えください。ケースのご用意はございません。
  2. マスカラ、ビューラー、アイライナー、アイシャドウといったアイメイクはお控えください。

※以下の場合は、安全等を考慮し施術をお断りさせていただいております。

  1. お目元に痒みや傷などの炎症がある方
  2. 2ヶ月以内に目、目元周りの手術を受けた方
  3. アレルギーや炎症が起きやすいなど、極端にお肌が敏感な方
  4. 施術が困難なアイメイクをされている場合
  5. まつげパーマを2ヶ月以内にかけられ、現状パーマが残っている方

アイブロウ注意事項

  1. 施術当日は、普段のアイブロウメイクをしてご来店ください。

※以下の場合は、安全等を考慮し施術をお断りさせていただいております。

  1. 眉周りに痒みや傷などの炎症がある方
  2. 2ヶ月以内に目、目元、眉周りの手術を受けた方
  3. アレルギーや炎症が起きやすいなど、極端にお肌が敏感な方
  4. 1週間以内にお顔の脱毛、定期的なケアをされた方(WAX施術、脱毛、フォトフェイシャル、ピーリングなど)

同意書

まつげエクステンションはその時の気温、湿度、お客様の毛周期、アフターケアにより数日で取れる可能性があります。

また、施術するにあたり使用する器具の衛生管理には万全を期しています。専用接着剤に関しましては安全性を重視したものを使用しておりますが、体調体質によっては目が沁みたり充血する場合がございます事をご了承ください。

施術中及び施術後に身体に異常があった場合には速やかに専門医にご連絡いただきますようお願い致します。 当店は民事刑事一切の責任を負わない事をご了承ください。

私は、まつげエクステンション/アイブロウの施術を受けるにあたり、上記注意事項、カウンセリングを十分理解し、同意いたします。

※携帯電話の「ドメイン受信機能」を利用されている方は「blanc-lash.com」をドメイン指定してください。
セキュリティ設定をされていて、返信メールをお届けできない場合はお電話にてご連絡いたします。



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